Fahrt anfragen – Antragsformular

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Krankenfahrt Dialysefahrt Rollstuhltransport Seniorenfahrt Schulfahrt Arbeitsfahrt + Weitere Fahrten

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Die Reihenfolge von Abholadresse, Ziel und Zwischenzielen ändern Sie mit den Pfeilen ↑ und ↓.

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Zieladresse

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Die Reihenfolge ändern Sie mit den Pfeilen ↑ und ↓. Adressen bitte immer mit Postleitzahl angeben – z. B. Turmstraße 21, 10559 Berlin.

Termin

Datum Hinfahrt *

Uhrzeit Hinfahrt *

Was bedeutet diese Uhrzeit? * Zu dieser Zeit soll der Fahrgast abgeholt werden Zu dieser Zeit muss der Fahrgast am Ziel ankommen

Bei einer Ankunftszeit plant die Disposition Abholzeit, Fahrtdauer und Verkehr automatisch ein.

Fahrtinformationen

Fahrgäste *

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Fahrgast (geht selbst / Läufer)

Rollstuhlfahrer

mit Rollator

Tragestuhl nötig

Begleitperson

Wann zahlt die Krankenkasse? – zum Nachlesen antippen

Für medizinisch notwendige Fahrten benötigen Sie einen Transportschein (ärztliche Verordnung), den Ihre Arztpraxis oder das Krankenhaus ausfüllt. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten in der Regel bei:

Merkzeichen aG, Bl, TBl oder H im Schwerbehindertenausweis
Pflegegrad 4 oder 5 – oder Pflegegrad 3 bei dauerhafter Mobilitätsbeeinträchtigung
Ambulante Fahrten sind grundsätzlich genehmigungspflichtig – mit Merkzeichen aG, Bl, H oder Pflegegrad 4/5 (PG 3 bei Mobilitätseinschränkung) gilt die Genehmigung als erteilt, dann genügt der ausgefüllte Transportschein mit Kreuz bei „ambulant“.

Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, ist eine Sondergenehmigung der Krankenkasse nötig. Kein Problem – wir beraten Sie gerne und helfen bei der Beantragung.

Ihre Krankenkasse *

Transportschein / Genehmigung vorhanden?

Ja, vorhanden

Nein

Bitte halten Sie den vollständig und korrekt ausgefüllten Transportschein – bei genehmigungspflichtigen Fahrten zusätzlich die Genehmigung Ihrer Krankenkasse – bei der Abholung im Original für unseren Fahrer bereit. Die Abrechnung erfolgt anschließend direkt mit Ihrer Krankenkasse.

Kontaktdaten

Vorname *

Nachname *

Telefon (optional)

E-Mail *

Ihre Nachricht (optional)

Fahrtart *

Zahlung: Selbstzahler-Fahrten zahlen Sie vor Fahrtantritt – per Überweisung nach Erhalt der Rechnung oder nach Absprache bar beim Einsteigen. Fahrten über Krankenkasse oder Amt rechnen wir direkt mit dem Kostenträger ab.

Unterlagen vorhanden?

Haben Sie einen Transportschein, Terminzettel oder sonstige Dokumente? Senden Sie diese gerne nach Ihrer Anfrage per WhatsApp oder per E-Mail an anfrage@sanftmobil.de. So können wir Ihre Fahrt schneller bestätigen.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben – einschließlich ggf. übermittelter Gesundheitsdaten – zur Bearbeitung der Anfrage verwendet werden. Es gilt die Datenschutzerklärung. *

Es gelten unsere AGB (kostenfreie Stornierung bis 72 Stunden vor der Abholung).

Vielen Dank für Ihre Anfrage!

Wir haben Ihre Anfrage erhalten und melden uns in der Regel innerhalb von 30 Minuten bei Ihnen zurück. Alternativ können Sie uns unter info@sanftmobil.de erreichen oder uns jederzeit telefonisch unter 030 97002424 kontaktieren.

Behindertenfahrdienst-Antragsformular: Fahrt online anfragen

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